Kommentteja Pardian lausuntoon

eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle sote- ja maakuntauudistuksesta (HE 15/2017)

 

Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi maakuntalaki, laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä sekä niiden yhteinen voimaanpanolaki. Lisäksi esityksessä on maakunta- ja sosiaali- ja terveydenhuoltouudistuksen edellyttämät muutokset muuhun lainsäädäntöön. Esityksessä on tämän mukaisesti ehdotus laiksi maakuntien rahoituksesta sekä ehdotukset kuntien rahoitusta koskevan lainsäädännön, verolainsäädännön, maakuntien ja kuntien henkilöstöä koskevan lainsäädännön sekä eräiden yleishallintoa koskevien lakien muuttamiseksi.

Sote-uudistuksen neljä keskeistä tavoitetta ovat olleet perusterveydenhuollon ja sosiaalipalveluiden vahvistaminen, peruspalveluiden ja erikoissairaanhoidon yhteistyön kehittäminen, eriarvoisuuden vähentäminen, ja kustannusten hillitseminen.

Lain perusteluissa sanotaan, että täysimääräisesti menojen kasvua hillitsevien toimien odotetaan realisoituvan vasta useiden vuosien kuluessa.  Tieto- ja viestintätekniikan hyödyntämisellä ja toiminnan kehittämisellä digitalisoinnin avulla odotetaan olevan positiivisia vaikutuksia sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten kasvun hillintään keskipitkällä aikavälillä. Tavoitellut vaikutukset toteutuvat vasta toiminnan pitkäjänteisen kehittämisen ja uusien toimintamallien käyttöönoton tuloksena.

Lainsäädäntöpaketin vaikutusten arviointi

Koko sote-lainsäädäntöpaketin vaikutuksia ei ole arvioitu riittävästi, vaikkakin niitä on arvioitu monesta näkökulmasta. Arvioinnin tulokset vahvistavat käsitystämme, että lain valmistelua on syytä jatkaa yksityiskohtien osalta, sikäli paljon aukkoja suunnitelmissa on. Pelkona on maantieteellisen eriarvoisuuden lisääntyminen. Säästöjä tavoitellaan niin pitkällä tähtäimellä, että ne eivät edes siinnä horisontissa. Sosiaali- ja terveyspalveluiden henkilöstön asema tulee muuttumaan myös niin merkittävästi tässä laajassa muutosprosessissa, että osaavan henkilöstön voimavarojen kohdentaminen oikein on todella haastavaa. Jos kalliiden laitospalvelujen vähentäminen, perustason palvelujen parantaminen, erikoistuneiden terveyspalvelujen ja resurssitarpeen vähentäminen vasta kehitteillä olevien sähköisten palvelujen avulla ovat sote-palvelujen ja niiden hallinnoinnin päätavoitteita, tapahtuu sellainen painopisteen muutos nykytilaan nähden, että ”sokea Reettakin” näkee väliinputoajat, notkahdukset palvelun laadussa ja palveluihin syntyvät tilapäiset tai mahdollisesti pysyvät puutteet.

Kun jo lähtökohta on, että perustettavat maakunnat ovat kooltaan ja olosuhteiltaan keskenään erilaisia ja siksi vaikutukset voivat vaihdella alueittain, voidaan varmuudella sanoa, että kansalaisten tasa-arvoiset mahdollisuudet saada palveluja eivät toteudu, tavoiteltuja säästöjä ei saada aikaan, ja maakuntahallinto ei voi alueillaan puuttua yksityisten yritysten toimiin.  Tiedossa voi olla pitkiä ja raskaita oikeudenkäyntiprosesseja muiden ongelmien lisäksi.

Nyt suunniteltu sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen siirrettäisiin kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu perustettaville maakunnille. Lisäksi hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen jäisi kuntien tehtäväksi, minkä lisäksi maakuntien pitäisi myös omassa toiminnassaan huolehtia hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä. Tämä kuvaa tehtävien sirpaloitumista ja päällekkäisyyttä, joka on ristiriidassa perustavoitteen kanssa.

Lakiuudistusten tavoite monipuolistaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoa siten, että maakunnan omilla sekä yksityisillä ja kolmannen sektorin palvelun tuottajilla on tasapuoliset toimintaedellytykset tuottaa kaikkia markkinoilla olevia palveluja. Kansalaisten valinnanvapautta lisätään. Tavoitteena on asiakaskeskeinen palveluintegraatio, kuvataan uudistusta.

Jos valinnanvapausuudistus toteutuu ehdotetussa muodossa, sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut pirstaloituvat. Palveluiden integraatiota on rakennettu jo jonkin aikaa ja tulokset ovat olleet hyviä. Nyt tehtyä työtä ollaan mitätöimässä. Kun palvelujen integraatio purkautuu muuttuvan järjestämis- ja tuottamisvastuun myötä, yhteiskunnalle koituvat kustannukset kasvavat ja yksilöiden hyvinvointi heikkenee, mikä johtaa puolestaan yhteisön hyvinvoinnin heikkenemiseen.

Varoittavana esimerkkinä olemme nyt alkuvuodesta saaneet seurata toimeentulotukien siirtämistä kunnilta Kelaan, joka aliresurssioi muutoksen ja tukien maksatuksen viivästykset aiheuttivat paljon inhimillistä kärsimystä. Toistuuko sama sotessa ja vielä vakavammin seurauksin, kun kyseessä on ihmisen terveyteen liittyvät toimet? Säästöjähän syntyy kyllä, jos vakavasti sairaat kuolevat ennen kuin saavat asiallista hoitoa.

Asiantuntijoiden kuuleminen

Sosiaali- ja terveysalan huippuasiantuntijoilta pyydettiin lausuntoa lainsäädäntöhakkeesta. Professorit löysivät lakiehdotuksesta niin vakavia ongelmia, että heidän lausuntoonsa olisi syytä kiinnittää tarkkaa huomiota. On äärimmäisen huolestuttavaa, että professori Jussi Huttusen mukaan yksikään hankkeelle asetetuista tavoitteista ei näytä lakiluonnoksessa toteutuvan.  Toteuttamisaikataulu on asiantuntijoiden mukaan myös epärealistinen. Kyse on valtavan laajasta muutoksesta, eikä kaaokseen ajautumiseen ole varaa sen enempää palveluiden tarvitsijoilla kuin veronmaksajillakaan. Jos uudistus toteutetaan kunnolla, on mahdollista, että hyvin toimeentulevien kannatus julkisille palveluille paranee ja verovaroin voitaisiin rahoittaa laadukkaita julkisia palveluita vastaisuudessakin. Jaamme asiantuntijoiden huolet.

Järjestelmästä ollaan rakentamassa hyvin monimutkaista. Lakiehdotuksessa luotavaa monimutkaisuutta pyritään ratkaisemaan toteamalla monessa kohtaa, että asiakkaiden tulee saada ohjausta ja neuvontaa valintojen tekemiseksi. – Entä jos maakuntahallinto ei ole vielä toimintakykyinen, kun lakia ryhdytään toteuttamaan? Tai kilpailutukset venyvät? Mistä kansalainen saa ohjausta ja neuvontaa? Eikö järjestelmän tulisi olla hyvän hallintotavan mukaisesti sellainen, että ihan tavallinen ihminen osaa hakea tarvitsemansa avun?

Hallituksen esityksestä jää suuri epäily, kohteleeko uusi järjestelmä ihmisiä yhdenvertaisesti eri alueilla. Palvelujen järjestäminen ja aiheutuvat kustannukset eivät välttämättä järjesty hallituksen toivomalla tavalla. Pienillä paikkakunnilla ja harvaan asutuissa maakunnissa ei tosielämässä ole palveluntuottajafirmoja kilpailutettaviksi. Emme pidä tarpeellisena kaikkien palveluiden yhtiöittämistä. Se on lyhytnäköinen arvovalinta. Suomessa on hyvin toimiva julkinen terveydenhoito siitäkin huolimatta, että sitä on ajettu alas yksityistämisen ideologian perusteella, ja säästöjen sijaan on saatu enemmän kustannuksia, kun yhtiöiden tulee tuottaa voittoa omistajilleen. Julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut pitäisi nähdä osana kansallisomaisuuttamme: Suomi on saatu nousuun aiemminkin, kun ihmisten hyvinvointiin on investoitu. Lakiuudistuksia perustellaan, että kestävyysvajeen kaventamisen näkökulmasta uudistuksen eri osatekijät vaikuttavat eri tavoin, lyhyellä aikavälillä syntyy kertaluonteisia muutoskustannuksia ja myös investointitarpeita, hyödyt saadaan usean vuoden kuluessa. Hallinnollisella uudistuksella halutaan kaventaa terveys- ja hyvinvointieroja ja parantaa palvelujen yhdenvertaista saatavuutta sekä pienentää julkisen talouden kestävyysvajetta hidastamalla sosiaali- ja terveyspalvelumenojen kasvua. Tavoitellaan järjestelmää, joka samanaikaisesti tarjoaisi paremman palvelujen koordinoinnin ja menokurin. Kaikki suuret muutokset tarvitsevat alkuinvestoinnit ja riittävät resurssit toteutuakseen.

Mitä muutos merkitsee?

Myönnetään, että lainvalmistelun vaikutuksia ei voida ennakoida kattavasti.   Uudistuksella halutaan selkeyttää moniportaisia hallintorakenteita, vähentää merkittävästi kuntien tehtäviä, keventää kuntien hallinnon organisaatioita ja muuttaa viranomaisten keskinäisiä suhteita. Halutaan viranomaistoiminnoille suurempia yksiköitä. Suuremmat yksiköt ovat haavoittuvaisia, erityisesti, jos digitaalisuutta lisätään muutoksen yhteydessä. Hallintorakenteita tulee nähdäksemme yksi lisää – maakuntahallinto. Kuntien hallinto tuskin kevenee, kun osa tehtäviä jää edelleen kuntiin. Viranomaisten keskinäiset suhteet varmasti muuttuvat, mutta tuskin ensi vaiheessa positiivisella tavalla. Viestinnällisestihän tämä muutos on erittäin haastava. Mistä kansalainen saa jatkossa palvelunsa? Mitkä ovat kansalaisen oikeudet? Mikä on valitustie, jos tulee ongelmia?

Maakunnista ollaan rakentamassa uutta hallinnollista rakennetta, jonne näyttää siirtyvän useita yhteiskunnan kannalta keskeisiä palveluja ELY-keskusten ja TE-toimistojen tehtävistä pelastustoimeen. Eikö nämä asiat pitäisi miettiä ja myös käsitellä kokonaisuutena? Läänit ajettiin alas ja niiden tilalle askarreltiin mm. AVIt ja ELYt, nyt muutos jatkuu ja aikataulu on käytännössä mahdoton. Organisaatioiden rakentaminen on paperilla helpompaa kuin käytännössä, eikä vähän yli vuoden aikana ole mahdollista suunnitella kunnollista palvelukokonaisuutta kaikkine yksityiskohtineen. Esityksen mukaan maakunnan on huolehdittava palvelujen käyttöön liittyvästä neuvonnasta, palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman laatimisesta sekä näihin liittyvästä ohjauksesta. Minkä tahon puoleen käännytään, jos toteutus viivästyy eikä tarvittavia palveluita ole saatavana?  Sosiaali- ja terveydenpalveluiden uudistus tarkoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta, etenkin kaikkein heikoimmassa asemassa ja kaikkien avun tarpeessa olevien ihmisten näkökulmasta. Se tosiasia ei terminologian päivittämisellä muutu. Maakuntien perustamisen osalta on syytä myös lukea asiantuntijalausunnot tarkasti.

Aikataulu

Uudistuksen aikataulu on kokonaisuudessaan liian tiukka. Jos vuonna 2017 säädetään puutteellisia lakeja, ei toimeenpanokaan tule onnistumaan toivotulla tavalla. Malli on niin keskeneräinen, että mahdolliset säästöt siirtyvät hamaan tulevaisuuteen. Jos ja kun mallia joudutaan korjailemaan, uudistuksista syntyy vain lisää kustannuksia. Paljon riippuu siitä, miten valinnanvapaus käytännössä toteutetaan: Miten sote-keskusten rahoitusmallin laadinnassa onnistutaan? Onnistuvatko yritykset houkuttelemaan asiakkaikseen helppoja asiakkaita? Pystyvätkö yritykset siirtämään vaikeat asiakkaat julkisen terveydenhuollon maksettavaksi? Pahoin pelkäämme, että ainakin ne yrittävät.

Kunnille tulee korvata kuntien ja kuntayhtymien tuottamien sosiaali- ja terveyspalveluiden käytössä olevien kiinteistöjen siirtyminen maakuntien tai muiden tahojen omistukseen. Verovaroin kustannettuja kiinteistöjä ei tule luovuttaa yrityksille vastikkeetta.

Sukupuolivaikutukset ja henkilöstövaikutukset

Lainsäädäntöhankkeiden sukupuolivaikutusten arviointi vahvistaa, että uudistuksesta syntyvät henkilöstövaikutukset kohdistuvat erityisesti naisiin. Merkittävin muutos on työnantajan vaihtuminen, mutta myös työtehtävät saattavat muuttua, kun palveluja uudistetaan. Koska siirrot toteutetaan liikkeenluovutuksen periaatteiden mukaisesti, ei työnantajan muutos vaikuta lyhyellä aikavälillä palvelussuhteen ehtoihin. Sote-uudistuksella on vaikutuksia henkilöstön asemaan, palkkaukseen ja muihin palvelussuhteen ehtoihin sekä työolosuhteisiin, mutta aikataulu jää epäselväksi.

Ehdotettu valinnanvapausmalli edellyttää valinnanvapauden piiriin kuuluvien maakunnan palvelujen yhtiöittämistä ja siltä osin maakunnan henkilöstön siirtoa perustettaviin yrityksiin. Työehdot pysyisivät siirtymäsäännösten mukaan aluksi ennallaan, mutta muuttunevat uusien työehtosopimusten myötä. On kuitenkin huomattava, että liikkeenluovutus-periaate koskee luonnollisesti vain siirtyvää, ei uutta palkattavaa henkilöstöä. Tästä herää epäilys, palkataanko uusi henkilöstö huonommilla työehdoilla tai ainakin alhaisemmilla palkoilla. Epäilystä vahvistavaa Attendo Oy:n käynnissä oleva yhden henkilöstöryhmän palkanalennusten tavoittelu.

Henkilöstökustannukset ovat karkeasti arvioituna noin kaksi kolmannesta sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannuksista. Laskennallisesti se tarkoittaisi, että kaksi miljardia kustannusten hillinnän tavoitteesta tulisi saavuttaa henkilöstökustannuksista, eli käytännössä siten, että henkilöstömäärä vähenisi. Sosiaalityö, terveyden- ja sairaanhoito ovat mitä suurimmassa määrin ihmisten tekemää työtä. Palvelut tarvitsevat tekijänsä.

Henkilöstön hyvinvoinnista ja työsuhteen ehtojen pysymisestä hyvällä tasolla on huolehdittava. Siirtymäajan on oltava riittävän pitkä. Uudistuksen vieminen talous edellä johtaa pahoinvointiin ja suoranaisiin oikeusmurhiin, jos osaavaa ja kokenutta henkilöstöä poljetaan, ja se vaikuttaa tuotettuihin palveluihin. Uudistus ei saa myöskään eriarvoistaa henkilöstöä. Siirtyvän henkilöstön eläkeasiat on järjestettävä niin, ettei synny menetyksiä, ja tämä tulee turvata riittävän korkealla säädöstasolla. Työnantajien on sekä luovuttavalla että vastaanottavalla puolella kannettava vastuunsa. Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä koko maakuntiin siirtyvän henkilöstön, heidän tehtäviensä ja työnsä arvo on tunnustettava.

Lopuksi

”Maakunta- ja sosiaali- ja terveydenhuoltouudistuksen tavoitteena on myös vähentää julkisen talouden kestävyysvajetta. Esityksen mukaiset uudistukset mahdollistavat kustannusten kasvun hillinnän siten, että vuoteen 2030 mennessä sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset ovat vuositasolla 3 miljardia euroa alemmat kuin ne olisivat ilman uudistusta.”

Tämä on idealistinen ja valtion budjetin suhteen kuitenkin pieni tavoite. Tuntuu jotenkin irvokkaalta, että yhtä maamme hyvinvoinnin kivijalkaa halutaan uudistaa hätäilevällä lakiuudistuspaketilla, joka myllertää kaiken, mutta jonka lopputuloksesta ei ole mitään taetta. Jos todellisena tavoitteena olisi kansalaisen hyvinvoinnin lisääminen sosiaali- ja terveydenhuoltoa parantamalla, olisi selvitty huomattavasti halvemmalla ja lopputulokseltaan varmemmalla kehittämisohjelmalla.

 

Satu Henttonen                           Saija Kyllönen
puheenjohtaja                             varapuheenjohtaja